Страницы сайта

На этой странице:

Желтуха новорожденных

желтухаЖелтуха — очень частое явление у новорожденных. В подавляющем большинстве случаев она отражает естественные физиологические процессы, но нередко может быть признаком тяжелого, опасного для жизни заболевания. Желтухи новорожденного представляют актуальную проблему.

Известно, что токсическое влияние билирубина негативно влияет на жизнедеятельность организма новорожденного в целом. Следствием гипербилирубинимии являются: билирубиновая энцефалопатия, нарушения гомеостаза, повреждение почек, печени, поджелудочной железы, нарушения всех видов обмена.

Клинические проявления желтухи выявляются у 50 % доношенных и 70% недоношенных детей. Однако под маской физиологической желтухи в период новорожденности могут скрываться разнообразные патологические процессы, требующие ранней диагностики и лечения.

Бывают: печеночные желтухи, обусловленные поражением паренхимы печени и сопровождающиеся повышением прямой и непрямой фракции билирубина; механические желтухи, когда повышение уровня прямой фракции билирубина связано с нарушением экскреторной функции печени и желчевыводящих путей;

конъюгационные желтухи:

  • физиологическая желтуха новорожденных;
  • желтуха недоношенных детей;
  • желтуха новорожденных, находящихся на естественном вскармливании;
  • наследственные негемолитические желтухи;
  • желтуха детей с асфиксией;
  • желтуха детей с эндокринной патологией;
  • желтуха у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом;
  • желтхаз при пилоростенозе и кишечной непроходимости;
  • медикаментозная желтуха;
  • гемолитические желтухи (гемолитическая болезнь новорожденных; желтуха при инфекционных заболеваниях; об-турационная, или механическая, желтуха, паренхиматозная желтуха при БУИ); печеночные желтухи, обусловленные поражением паренхимы печени и сопровождающиеся повышением прямой и непрямой фракции билирубина; механические желтухи, когда повышение уровня прямой фракции билирубина связано с нарушением экскреторной функции печени и желчевыводящих путей.

и гемолитические желтухи:

  • гемолитическая болезнь новорожденных;
  • желтуха при инфекционных заболеваниях;
  • обтурационная или механическая, желтуха;
  • паренхиматозная желтуха при БУИ.

Гипербилирубинемия новорожденных (желтушный синдром)

Конъюгационная желтуха — довольно частое явление у детей первых часов и дней жизни. После выписки из роддома (уже дома) у ребенка могут появиться признаки желтухи, и лечить приходится в амбулаторных условиях. Вопрос лечения билирубинемий нельзя считать окончательно решенным хотя бы потому, что использование препаратов «Люминал» («Фенобарбитал») сопровождается интоксикацией, а необходимая инфузионная терапия не позволяет часто прикладывать детей к груди и задерживает их выписку. Используемые в схемах лечения «Эссенци-але», липоевая кислота, «Энтеросгель», витамины перегружают организм новорожденного.

Альтернативным вариантом может служить применение препарата «Хепель», который позволяет в несколько раз эффективнее снижать уровень билирубина. При этом его применение безопасно. «Хепель» применяют по ХА таблетки, измельченной в порошок, внутрь, на слизистую оболочку полости рта 2—3 раза в день за 20 минут до кормления.

При более тяжелых формах желтухи применяется «Гепар композитум» (самостоятельно или в сочетании с «Хепель»).

Желтуха, вызванная врожденной атрезией желчного протока

Обструкционную желтуху характеризует увеличение количества прямого билирубина в крови, билирубинурия, ахолический стул и отсутствие анемии. Очень сложно распознать обструкционную желтуху, так как нарушение оттока желчи может быть следствием не только врожденной атрезии желчного протока, но и гепатитов различного происхождения.

Врожденная атрезия желчного протока — не очень редкая аномалия развития. Выделяют внепеченочную и внутрипеченочную атрезии.

Клинически ведущим синдромом является желтуха, которая, в отличие от гемолитических форм, появляется только через несколько дней после рождения, напоминая вначале затягивающуюся физиологическую желтуху. Однако в последующие 2—3 недели картина резко меняется: кожа больного младенца становится желто-зеленой, печень твердая и сильно увеличенная; к этим явлениям может присоединиться асцит. В крови обнаруживается высокая концентрация прямого билирубина.
Точный диагноз поставить трудно без пробной лапаротомии или биопсии. Если за 1—2 недели наблюдения не последует спонтанного улучшения, то есть уровень билирубина не снизится, показана лапаротомия или биопсия и холангиография. На основе результатов этих исследований решается вопрос об операбельности больного.

Если больной неоперабелен, то прогноз плохой. Больные с атрезией внешних протоков редко живут больше года. При атрезии внутренних печеночных ходов больные живут несколько дольше.

Желтуха, связанная с инфекционными заболеваниями

В различные периоды внутриутробной жизни наблюдаются заболевания, протекающие с вовлечением в процесс печени и сопровождающиеся увеличением ее размеров. Среди внутриутробных инфекций следует упомянуть цитомегалию, токсоплазмоз, сифилис, вирусные гепатиты. При этом заболевании наряду с глубокими деструктивными процессами в печени идет накопление прямого билирубина. Точный диагноз можно поставить только с помощью биопсии.

Сепсис (особенно пупочный стафилококковый) может стать причиной желтухи уже в первые дни жизни.

Лечение детей зависит от причин гипербилирубинемии, гестационного возраста и наличия сопутствующей патологии. Большинство желтух новорожденных обусловлены повышением уровня непрямого билирубина. В неонатальной практике при желтухах используют консервативные и оперативные методы лечения^

Независимо от выбранного метода лечения важным является соблюдение следующих правил:
— организация оптимального режима ухода за ребенком;
— предупреждение переохлаждения ребенка, особенно недоношенного;
— организация адекватного питания (неадекватное вскармливание может привести к повышению уровня жирных кислот в сыворотке крови);
— разумное ограничение фармакотерапии, поскольку для большинства медикаментов не исследована способность вытеснять непрямой билирубин;
— должна проводиться системная неврологическая реабилитация детей, которые перенесли неонатальную гипербилирубинемию.

Консервативное лечение используется для снижения образования билирубина, ускорения его метаболизма, выведения и снижения токсичности непрямого билирубина. К консервативным методам относятся фототерапия, инфузионная терапия, использование отдельных медикаментов («Фенобарбитал», магния сульфат, витамин Е, холестирамин, энтерюсорбенты, лак-тулоза и др.).

Альтернативное лечение

Базисная АГТТ:
1. «Гепар композитум» — внутривенно струйно на 1,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в дозе 0,1—0,2 мл/кг массы тела (средняя разовая доза: 0,2 мл для недоношенных детей и 0,4—0,5 мл для доношенных детей) 1 раз в сутки, ежедневно в течение 5 суток, затем 1 раз в 3 дня. Возможно внутримышечное, внутрикожное, подкожное введение, а также в виде «питьевых ампул» — суточную дозу препарата разводят в 2,0—5,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и дают внутрь. Открытые ампулы хранят в шприце при комнатной температуре в темном месте. Длительность курса индивидуальна и зависит от конкретной клинической ситуации, обычно составляет 2—4 нед.

2. «Хепель» — в дозе гА—Уг таблетки 3 раза в сутки в течение 10—14 дней.

3. «Лимфомиозот» — в раннем неонатальнрм периоде внутрь в дозе 1 капля на 1 кг массы тела ребенка в сутки однократно или на 2—3 введения в 3—5 мл дистиллированной воды. В позднем неонатальном периоде — до 1 года — по 5 капель 2 раза в день на протяжении основного курса лечения.

Простая желтуха новорожденных
(транзиторная гипербилирубинемия, физиологическая желтуха)

Желтуха новорожденных наблюдается намного чаще, чем у детей старшего возраста. Это связано с тем, что у новорожденных, особенно недоношенных, билирубиновый обмен легко нарушается в связи с недостаточной активностью ферментов. Прогноз зависит от течения основного заболевания, а также степени нарушения билирубинового обмена. При резком повышении содержания в крови непрямого билирубина у новорожденных — выше 340 мкмоль/л и при отсутствии активных мер, направленных на его снижение (заменное переливание крови), возможно поражение головного мозга (билирубиновая энцефалопатия).

Начиная с третьего дня жизни у 2/3 новорожденных (60—70 %) красноватая окраска кожи сменяется оранжевой, склеры, ногти и слизистые оболочки приобретают желто-оранжевый оттенок. Желтуха проходит через несколько самое позднее— на второй неделе жизни. Если содержание билирубина в крови повышается, ребенок становится сонливым и сосет очень слабо.

Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26—34 мкмоль/л.

Селезенка и печень не увеличены, признаков анемии нет, стул окрашен, моча несколько более темного цвета, но билирубина в ней нет. Поскольку гипербилирубинемия может быть обнаружена у каждого новорожденного, даже если желтуха не проявляется, то говорят о физиологической желтухе новорожденных. У недоношенных, у детей, страдающих гипо- или атиреозом (снижение функции щитовидной железы), а иногда и у нормальных детей желтуха затягивается. Это состояние всегда требует тщательного исследования.

Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7—2,6 мкмоль/л в час, достигая на 3—5-й день, в среднем, 103—107 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных новорожденных подъем концентрации билирубина меньший, у 1/3 — больший и доходит до 171 мкмоль/л.. При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет некоцлюгированной его фракции — непрямого билирубина. Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2—3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 51—60 мкмоль/л, а у недоношенных — 85—103 мкмоль/л.

Общее состояние при физиошгической желтухе не нарушается, лечения не требует. Лишь при выраженной желтухе рекомендуется внутривенное вливание раствора глюкозы, назначение аскорбиновой кислоты, фенобарбитала, желчегонных средств.

Прогноз благоприятный. Транзиторная желтуха более выражена у детей, находящихся на искусственном вскармливании и имевших гормональный криз, по сравнению с новорожденными, приложенными к груди на вторые сутки, кормящимися строго по часам, находящимися на естественном вскармливании и не имевшими гормонального криза. Она развивается чаще и более выражена у новорожденных с синдромами плацентарной трансфузии.

У недоношенных детей транзиторная желтуха сопровождается более высокой гипербилирубинемией, выражена более резко и держится более длительно (до 3—4 недель). Причем ядерная желтуха может возникнуть при гипербилирубинемии около 171 мкмоль/л. Транзиторная желтуха сравнительно реже развивается у детей с внутриутробным отошедшим меконием, т.е. родившихся в асфиксии.

Разное